第87章 肺栓塞
新的一周的周一又是林述的夜班，今天晚上他和趙鋼進行搭檔。
交班的時候白班醫生交了一個病例。
六十五歲女性，因「突發胸悶、呼吸困難一小時」來診，既往有高血壓和糖尿病史，長期臥床。
白班做了一份心電圖，顯示竇性心動過速，沒有ST段改變，排除了急性冠脈綜合徵，建議複查心肌酶。
林述接過病歷翻了一遍。
患者在留觀區五床，他走過去看了一眼。
老人靠在床上，面色有些發白，呼吸頻率偏快，約每分鐘二十四次，說話的時候每一個句子被切割成不連貫的片段，像是一個音節接著另一個音節擠出來，中間沒有明顯的換氣停頓。
「醫生————我喘不上氣————胸口悶————左邊————」
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林述站在床邊聽完之後，視線從患者臉上移到了監護儀上，血氧飽和度百分之九十三，心率一百零五。
數值不算危急，但和正常值之間的差距說明她的肺部和循環系統之間存在某種正在累積的壓力差。
但他注意到一個細節，就是患者的左小腿比右小腿略粗，觸摸皮溫正常，但小腿圍測量相差兩厘米；左側腓腸肌有輕度壓痛。他問了一句：「您最近有沒有久坐或者臥床過？」
「我膝蓋不好————這半個月都在家躺著————」
林述開了急診D—二聚體和肺動脈CTA。D—二聚體的結果在四十分鐘後先出來了，數值是正常上限的三倍。
他沒有等CTA的最終報告出來，直接讓護士給患者上了鼻導管吸氧，並開始了低分子肝素的抗凝預處理。
肺動脈CTA的結果在當晚十點多回報，患者左肺下葉動脈分支可見充盈缺損，明確了急性肺栓塞的診斷。
林述在電腦上看到影像報告後，走到五床旁邊，把結果和後續治療方案跟患者溝通了一遍，然後開出了規範化的抗凝治療醫囑。
「您現在開始使用抗凝藥物，目的是把血管里的小塊血栓慢慢溶解掉，防止它繼續擴大，也防止新的血栓形成。治療期間需要定期抽血監測凝血功能，可能會有牙齦出血或皮膚瘀斑的輕微副作用，如果不嚴重一般不需要中斷治療。但如果出現咳血或劇烈頭痛，要立刻告訴我們。」
患者聽完之後沉默了一會兒，問：「醫生，我這個病嚴重嗎？」
「發現得比較及時，不算重。規範抗凝治療一段時間，大部分人都能恢復得很好。」
林述的聲音沒有刻意放軟，也沒有帶那種試探性的安慰，只是在陳述一個事實。
他回到醫生辦公室，在電腦上開好了後續的凝血監測方案，然後坐在桌前，打開系統界面掃了一眼。
最近碎片入帳比較密集，群體傷的時候收了一枚紫色碎片，胰腺占位那例也收了一枚，加上今晚的肺栓塞病例，紫色碎片的數量明顯增加了。
溶栓技能累積進度在多次相關病例的疊加下也在向閾值靠近，距離十枚的合成節點已經不遠了。
肺栓塞患者抗凝治療的第三天，林述在早交班前特意去留觀區看了一眼。
五床的患者正靠著床頭吃粥，精神比前兩天好了不少，呼吸頻率降到了十八次，血氧飽和度穩定在百分之九十六，心率從一百零五降到了九十。
他看到林述進來，放下勺子笑了一下：「醫生，我今天好多了，喘氣順暢了，胸口也不悶了。」
「抗凝治療的效果比預想的好，藥物的反應和你自身的耐受程度都很理想。」林述走到床邊，看了一眼掛在床頭的抗凝記錄單，上面記錄著各項凝血監測指標和用藥時間，又低頭檢查了患者的牙齦、結膜、穿刺點、皮膚表面，確認沒有出現明顯的出血徵象，然後說，「今天再觀察一天，如果持續穩定，明天就可以轉到普通病房繼續治療了。你還需繼續抗凝治療至少三個月，出院之後要定期複查凝血功能。」
患者點了點頭，低頭繼續喝粥。
上午的急診相對安靜。
林述在診室里看了幾個常規病人，一個感冒發熱的、一個慢性胃炎復發的、一個高血壓控制不良來開藥的。
小楊接敲了敲林述的診室門：「林醫生，五床那個肺栓塞的患者，她說頭疼得厲害。」
林述放下手裡的筆，站起來，快步走向留觀區。
五床的患者正靠坐在床上，雙手扶著額頭，表情痛苦，額頭上有一層細密的汗珠。「什麼時候開始疼的？」
「大概半小時前。一開始是隱隱的，後來越來越疼，脹痛，整個頭都疼。」
林述問診的同時已經在心裡列出了幾種可能的傾向，抗凝治療過程中出現劇烈頭痛，首先要排除顱內出血的可能性。
肝素相關的顱內出血雖然不常見，但一旦發生，後果嚴重，必須優先排查。
他開了急診頭顱CT平掃，同時暫停了低分子肝素的注射，留著抽血檢查凝血功能和血常規。
護士推著CT檢查床來接患者的時候，她的臉色比剛才更白了，整個人縮在輪椅上，雙手一直捂著額頭，連呼吸都在壓制著身體的晃動，每一步移動都牽動著顱內壓力的變化。
林述跟著去了CT室。
掃描完成之後，影像科的醫生在操作台前直接看了圖像，又調出同一時間段的腦窗圖像核對了一遍，確認結果後才開口說了一句：「沒有出血，顱內結構清晰，沒有占位、沒有梗死、沒有蛛網膜下腔出血的徵象，可以基本排除顱內出血。頭痛也可能是抗凝藥物相關的腦靜脈血栓、血壓波動、或者緊張性頭痛引起的。」
林述站在影像科的操作間裡，看著屏幕上的圖像一張一張地翻過。
確實沒有出血徵象。
影像上一切正常。他站在操作間裡，看著屏幕上的正常影像，停了一會兒沒有移動。
他重新調出了抗凝記錄單，把低分子肝素的劑量和時間重新核對了一遍。
劑量是按照標準體重計算的，給藥時間間隔也嚴格控制在治療窗口內，沒有超量，也沒有發生漏打後補打的劑量偏差。
藥物沒問題，出血沒有發生，但患者還在頭疼。
「先停一天的抗凝藥，觀察頭痛變化。如果頭痛減輕了，說明可能是藥物相關的頭痛反應：如果持續不緩解，我們再考慮其他原因。血壓控制好，多喝水，注意觀察有沒有其他症狀出現。」林述在重新調整了治療方案之後，把醫囑單上的抗凝藥物欄用紅筆劃了一
條線，在旁邊寫了「暫停一天，明晨評估後決定是否恢復用藥」。
他在留觀區門口多站了一會兒，確認患者的頭痛沒有進一步加重。
系統彈出了一條提示框，。
【藥物不良反應識別——白色碎片×1。當前碎片累積進度已更新。
下午的時候，五床的患者在停用抗凝藥之後頭痛逐漸緩解了。
第二天早上恢復了低分子肝素，換成每日一次的低劑量方案，頭痛沒有再復發。