第85章 獨立夜班
交班會在早上八點準時開始。
林述站在白板前面，把昨天收治的三個病例逐一交清，心梗PCI術後轉CCU，腦梗溶栓後神經功能持續改善待轉神經內科，胰腺炎患者夜間平穩待轉消化內科。
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他把每個病例的病情變化、用藥調整、檢查結果和後續注意事項都說得很清楚，白班的醫生在交班本上記錄著，偶爾有人抬頭問一兩個問題。
劉志遠坐在主位上聽完了全部交班，沒有額外提問。
交班結束後，林述沒有急著走。
他先去了留觀區看那位胰腺炎患者。
患者已經醒了，正靠坐在床上，鼻導管已經撤了，胃管還在，引流袋裡的液體顏色比昨晚清亮了一些。
他的妻子坐在床邊，看到林述進來就站了起來：「林醫生，他說今天不怎麼疼了，就是還有點脹。」
林述走到床邊，輕輕按壓了患者的上腹部，腹壁的緊張度明顯比昨晚減輕了，按壓時患者的表情也沒有什麼明顯變化。
「疼痛減輕是好的跡象，說明胰腺的炎症正在消退。但還是不能吃東西，等消化科醫生過來評估之後，他們會告訴你什麼時候可以開始喝水。」
他轉頭對患者妻子說，「今天應該能轉上去。我走之前會跟消化科再確認一遍。」
患者說了一句謝謝。
林述回到護士站，撥通了消化內科的電話。
值班醫生說八點半查完房就可以轉科。
他掛了電話，在交接單上補了一個備註，然後把單子夾進病歷，交給了值班護士。
八點半，消化內科的住院總醫生帶著一個規培生下來接病人。
林述把患者的發病經過、檢查結果、用藥方案和夜間監測數據過了一遍，消化科的醫生翻了翻病歷和化驗單，確認了目前的治療方案可以延續，在轉運單上簽了字。
患者的妻子收拾好了隨身物品，床被推著往住院樓的方向去了。
她走的時候回頭看了林述一眼，點了一下頭，沒有開口說什麼，然後跟著病床走遠了o
林述站在留觀區門口，看著那架推床拐過走廊盡頭，消失在住院樓的通道口。
他走回值班室換好衣服，把白大褂掛回柜子，拿上外套走出了急診大樓。
順著醫院圍牆外面的小路往巷口方向走。
走了大約五十米，系統彈出了一條提示。
【碎片匯總溶栓技能累積進度：8/10。】
林述回到家的時候，蘇晚已經去上班了。
林述洗完澡後，就躺到床上睡覺了。
等他睡醒，準備去醫院上夜班的時候，蘇晚還沒有回家。
急診科的夜班排班表上有兩種值班模式，一種是有二線值班醫生可以隨時支援的，另一種是整棟急診樓只留一個醫生當班。
今晚是後者。劉志遠在交班結束的時候拍了一下他的肩膀，說了一句「今晚你一個人，有事打電話」，然後轉身走出了交班室。
林述站在空蕩蕩的交班室里，看了一眼牆上的值班表，確認今晚確實沒有第二個人會在急診科過夜。
他把聽診器繞在脖子上，走到護士站把夜班交班本翻了一遍。
留觀區目前住著三個病人，兩個病已經情穩定待出院的，一個還在等床位轉科的，都不需要額外關注。
所以今晚的重點是急診大廳隨時可能湧進來的新病人。
晚八點，第一例來了。
一個四十多歲的男人被妻子攙扶進來，右手捂著右下腹，走路的姿勢微弓著腰，步履不快，每走幾步就要停一下。
分診台護士問了幾句後給他們掛了加急號。
林述看到分診單的時候，上面寫著「右下腹痛，伴噁心，無發熱」。
他讓患者進了診室坐下來，問診從發病時間開始：「什麼時候開始的？怎麼個疼法？」
「下午四點多開始疼的，一開始是整個肚子都疼，後來慢慢轉到右邊下面了。一直疼，沒有停過。」林述讓他平躺到診床上，按壓他的右下腹，患者麥氏點有明顯的壓痛和反跳痛，髂腰肌試驗陽性。
急性闌尾炎的體徵已經很明顯了。
他開出血常規和急診腹部CT，結果回報：白細胞一萬三，中性粒細胞比例百分之八十五，CT顯示闌尾增粗、管壁增厚、周圍脂肪間隙模糊。
「急性闌尾炎，需要手術。」林述在電話里聯繫了普外科的值班醫生，對方同意收治。
林述開出了住院單和術前檢查，跟家屬做了溝通，前後用時不到四十分鐘。
患者被送入普外科之後，他回到診室繼續坐診。
晚九點點二十分，分診台又轉進來一個五十多歲的男人，主訴是上腹痛，夜間加重。
患者的體型偏胖，面色一般，口述疼痛位置在上腹部正中偏左，持續脹痛，沒有向其他部位放射。
林述起初按急性胰腺炎或膽囊炎的思路問了一遍，但患者的描述有一條和其他人不太一樣。
就是患者提到了疼痛時會向背部放射，呈束帶狀的牽拉感，且飯後平躺時明顯加重。
林述停了一下：「你最近幾個月有沒有體重下降？有沒有大便顏色變淺或者皮膚發黃的情況？」
「體重好像確實瘦了一點，我以為是減肥沒在意。大便顏色沒注意。」
他說完開出了急診腹部CT平掃和肝功能、血澱粉酶的急查單。
四十分鐘後結果回來了，患者胰腺形態正常，血澱粉酶正常。
但肝功能里γ—GT輕度升高，不符合單純胰腺炎的表現。
CT影像中，胰腺頭部顯示出一小片密度輕微不均勻的區域，邊界模糊，形態不規則。
林述重新坐到電腦前，把CT圖像調出來放大了看。
那一片密度不均的區域確實有，面積不大，位置緊貼著十二指腸內側壁。
他在電腦前坐了一會兒，腦子裡過了一遍患者的臨床表現、影像特徵、實驗室數據，放在一起構成的信息不太像是單純的炎症，更像是另一個方向的東西。
他把所有的線索串聯起來，排除了急性胰腺炎，也排除了常見的膽道感染，但指向的方向還不夠清晰。
他沒有急，先把患者收進了留觀區，囑咐他明早空腹去做上腹部增強MRI，然後在自己的值班筆記本上記下了「胰腺頭部可疑占位性病變，建議增強MRI鑑別」幾個字。
第三個病例是凌晨一點多，一輛私家車停在急診門口，一個五十多歲的女人被家人攙扶進來，主訴是頭暈、胸悶、噁心。
她坐下來的時候臉色蒼白，額頭上有一層薄汗，語速很慢，每說幾個字就要換一口氣O
「您以前有高血壓或者糖尿病嗎？」林述問。
「有高血壓，一直在吃藥。」
他給患者量了血壓，左右兩側手臂的壓差超過二十毫米汞柱，右側高於左側，這是主動脈夾層的一個早期信號。
他迅速開了心電圖和急診CTA檢查，心電圖無明顯異常。
半小時後，CTA結果出來了，主動脈沒有出現明顯撕裂或夾層徵象，但林述注意到一個容易被忽略的細節，就是患者的升主動脈壁的厚度在某個節段略有增加，壁內隱隱可見一條極細的線樣低密度影。
他撥通了心內科的值班電話：「急診收到一個五十多歲女性，主訴頭暈胸悶，CTA未見明顯夾層，但升主動脈壁疑似存在內膜內血腫，不排除主動脈壁內血腫的早期表現。你們能不能會診一下？」
心內科值班醫生起初不太認可這個判斷，但聽完林述的描述之後沉默了片刻，說了一句「我下來看一下」。
林述站在走廊里等了一會兒，心內科醫生到了現場，看了CTA影像，指出那條低密度影可能是偽影，但也承認目前確實無法完全排除。
然後兩人達成一致：先降壓治療、控制心率、觀察，明天再做一次增強MRI確認。
患者在留觀室住下，血壓和心率在藥物控制下逐步穩定下來。
凌晨四點半，林述坐在值班室里寫完了最後一份急診記錄。
系統彈出了兩條提示信息框：
【急性闌尾炎標準化處置——紫色碎片×1】
【胰腺占位早期識別紫色碎片×1】
他坐了片刻，然後站起來，拿起聽診器，去留觀區巡視了一圈。
三個人都在睡，呼吸平穩。他站在留觀區門口看了一會兒，確認一切正常，然後回到值班室，坐在那把舊轉椅上，合上了眼睛。